Aparato Genital Femenino – Caso Clínico

Paciente de 58 años de edad, que consulta por hemorragia genital. Entre sus antecedentes, relata haber sido intervenida quirúrgicamente de poliquistosis ovárica a los 35 años. Nulípara con irregularidad en su ritmo menstrual. Actualmente refiere estar sometida a terapéutica hormonal de reemplazo. La ecografía muestra un endometrio engrosado, especialmente a nivel del fondo de cuerpo uterino. Se le efectúa un legrado fraccionado para su estudio histológico. Con el resultado anatomopatológico se decide la histerectomía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

¿Qué lesión lo ha precedido?

Historia Clínica

- Mujer de 58 años
- Motivo de consulta: Hemorragia genital

- Antecedentes:

   - Poliquistosis ovárica, requirió intervención quirúrgica a los 35 años

   - Nulípara

   - Irregularidad menstrual

   - Realiza terapia de reemplazo hormonal

- Estudios complementarios:

   - Ecografía: endometrio engrosado en el fondo

   - Legrado fraccionado è se decide histerectomía

- Anatomopatología:

   - Macroscopía: Proliferación de 1-1,5cm en el fondo del útero

   - Microscopía: proliferación glandular con estroma intercalado, núcleos grandes, basófilos con nucléolos prominentes, pequeñas luces glandulares, cierto pleomorfismo nuclear.

   - Lesión precursora: Hiperplasia endometrial, probablemente compleja con atipía.

- Diagnóstico: Carcinoma endometrioide (Tipo I). Grado 2.

 

Microscopía

Histerectomía. El círculo marca la zona con proliferación.

Hiperplasia endometrial

- Aumento de la masa glandular respecto al estroma.

- Asociada a estimulación estrogénica prolongada del endometrio.

- Factores de riesgo:

         - Obesidad

- Menopausia

         - Poliquistosis ovárica

         - Hipertecosis (Hiperplasia estromal cortical)

         - Tumores funcionales de la granulosa

         - Administración prolongada de estrógeno exógeno

- La inactivación del gen supresor tumoral PTEN, que regula negativamente la vía de la quinasa AKT predispone a la hiperplasia. Se produce la fosforilación activadora del receptor de estrógenos, independiente del ligando.

- Determinar si existe atipía tiene valor para la decisión terapéutica: al haber atipía, se prefiere realizar la histerectomía; si no, se trata con progesterona, que antagoniza los efectos del estrógeno.

>Patrones morfológicos:

   - Simple:

      - Sin atipía: glándulas de tamaño y forma irregular con dilatación quística. Citología similar al endometrio normal. 1% de riesgo de progresión a adenocarcinoma.

      - Con atipía: infrecuente, similar al anterior pero con atipía citológica. Pérdida de polaridad, núcleos vesiculosos con nucléolos prominentes. 8% de riesgo de progresión a adenocarcinoma.

   - Compleja:

      - Sin atipía: aumento del número y tamaño glandular, “glándulas espalda con espalda” por el poco estroma intercalado. Abundantes mitosis. Citología normal. 3% de riesgo de progresión a adenocarcinoma.

      - Con atipía: superposición considerable con el adenocarcinoma endometrioide grado 1. El 23-48% de las mujeres presentan carcinoma luego de la histerectomía. 25% de riesgo de progresión a adenocarcinoma.

Carcinoma endometrial

Es una causa frecuente de hemorragia posmenopáusica.

•Tipo I o Endometrioide

- Representa el 80% de los casos

- Se lo denomina endometrioide porque imita el endometrio proliferativo

- Tiene los mismos factores de riesgo que la hiperplasia endometrial

- Alteraciones génicas: genes PTEN, PIK3CA, KRAS, β-catenina, p53, inestabilidad microsatelital por silenciamiento epigenético de genes de reparación (hipermetilación de los promotores).

- Morfología:

   - Tumor polipoide o difuso

   - Invasión directa del miometrio (transformación maligna)

   - Diseminación por contigüidad y a ganglios linfáticos regionales

   - Metástasis pulmonar, hepática y ósea

   - Adenocarcinoma con patrón glandular similar al normal

   - Grados:

         1.- Bien diferenciado, ≤ 5% patrón sólido

         2.- Moderadamente diferenciado, <50% patrón sólido

         3.- Poco diferenciado, >50% patrón sólido

   - 20% tienen focos epidermoides, que puede ser benigno o maligno

   - Carece de estroma intermedio, lo que lo diferencia de la hiperplasia

Miocardiopatías

Las miocardiopatías no son enfermedades per se, si no que represetan patrones en los que pueden evolucionar distintas cardiopatías. Son primarias, como en el caso de la amiloidosis cardíaca; o secundarias a enfermedades sistémicas como el corazón mixedematoso del hipotiroidismo.

Neumoconiosis

Es un conjunto de alteraciones del pulmón que resultan de la exposición a partículas (orgánicas e inorgánicas), humos y vapores químicos. Es principalmente una enfermedad ocupacional, pero existen casos en ciudades con altos niveles de contaminación en el aire.

La patogenia depende de las características de las partículas, siendo más peligrosas las más pequeñas, ya que pueden alcanzar el alvéolo. De su solubilidad depende que interaccionen con macrófagos, células epiteliales o intersticiales y su eventual llegada al sistema linfático. Los agentes que causan estas alteraciones son: carbón, silicatos, amianto, berilio, hierro, excremento de aves, heno con moho, algodón, aserrín y vapores de amoníaco, benceno e insecticidas.

Neumoconiosis de los trabajadores del carbón

Puede producir:

   >Antracosis asintomática: hay manchas que se deben a macrófagos que han fagocitado partículas de carbón, que los tiñen de un color oscuro característico. Pueden aparecer en las vías linfáticas.

   >Neumoconiosis simple: máculas y nódulos de carbón, que contienen fibras colágenas. Puede producir enfisema centrolobulillar y una disnea leve.

   >Neumoconiosis complicada: o fibrosis masiva progresiva, deriva de una neumoconiosis simple. Hay cicatrices fibrosas mayores a 2cm de extensión, con colágeno denso y partículas de carbón.

El 10% de los afectados evoluciona a la forma complicada, con disfunción respiratoria, hipertensión pulmonar y cor pulmonale.

Silicosis

Tiene la mayor prevalencia a nivel mundial. Deriva de la inhalación de sílice y su disposición amorfa o formando cristales (como el cuarzo). Ambas formas son fibrógenas al activar células epiteliales y macrófagos, y entre los mediadores liberados el más importante es el TNF.

El sílice produce nódulos que con el tiempo confluyen, formando cicatrices duras colágenas, que pueden extenderse a la pleura y los ganglios hiliares (donde mediante Rx se ven calcificaciones “en cáscara de huevo”). A medida que se fusionan los nódulos evoluciona a una fibrosis masiva progresiva.

No hay síntomas hasta la fase de fibrosis masiva, que ocurre muchos años luego de la exposición al sílice. La enfermedad hace al paciente susceptible de desarrollar tuberculosis, y producirse cavitación en los nódulos silicóticos.

Amianto

El amianto o asbesto tiene dos tipos geométricos, que son las serpentinas y los anfiboles. Ambos son fibrógenos y producen enfermedades del amianto, a excepción del mesotelioma es que causado por los anfiboles. La oncogenicidad depende de la generación de radicales libres y el ingreso de otros tóxicos que contaminaron las fibras de amianto. El tabaquismo aumenta notablemente el riesgo de desarrollar carcinoma de pulmón.

Las lesiones consisten en fibrosis intersticial difusa con cuerpos de asbesto. Estos tienen forma de bastón fusiforme color marrón, compuestos por fibras de asbesto y material proteináceo con hierro (que probablemente deriva de la ferritina de los macrófagos). La fibrosis comienza alrededor de los bronquíolos respiratorios y luego progresa hacia los alvéolos, formando nódulos con focos fibroblásticos que contienen cuerpos de asbesto. Cuando comprometen a los vasos, origina hipertensión pulmonar y finalmente cor pulmonale. Las placas pleurales ocurren en la hoja parietal y sobre la superficie del diafragma; están compuestas por colágeno denso que suele calcificarse pero no contienen cuerpos de asbesto.

La fibrosis se manifiesta a través de la disnea y tos productiva, síntomas que aparecen luego de 10 años desde la primera exposición. A veces la enfermedad queda en estado estacionario o progresa hacia insuficiencia respiratoria con cor pulmonale. En el caso de que se desarrolle un cáncer, éste puede ser un carcinoma o un mesotelioma pleural o peritoneal.

Otras enfermedades del amianto son los derrames pleurales serosos o hemorrágicos, y neoplasias laríngeas y probablemente también extra-respiratorias (colon).