Enfermedades tubulares e intersticiales

Lesión renal aguda / Necrosis tubular aguda

Es una entidad clínico-patológica que denota lesión tubular y se manifiesta clínicamente como una disminución aguda de la función renal, principalmente como insuficiencia renal aguda y oliguria. Entre las causas se destacan las isquémicas, lesión tóxica directa, nefritis túbulointersticial aguda (por fármacos) u obstrucciones en las vías urinarias. Estas causas pueden coexistir. Estas lesiones representan el 50% de los casos de insuficiencia renal aguda y son reversibles.

Patogenia:

   -Lesión de la célula tubular: Estas células son sensibles a la isquemia y los tóxicos circulantes. Estas noxas inician los mecanismos de lesión celular, que se manifiestan como alteraciones morfológicas y funcionales que finalmente conducen a la muerte celular. La pérdida de la polaridad altera los gradientes iónicos, y de producirse la muerte celular, la respuesta inflamatoria puede incrementar el daño en la zona. Las células descamadas obstruyen la luz tubular y pueden repercutir de forma anterógrada hasta en la filtración glomerular. El contenido tubular liberado al intersticio contribuye a lesionar otros túbulos.

   -Trastornos del flujo sanguíneo: La vasoconstricción intrarrenal reduce el flujo glomerular (y en consecuencia el filtrado) y la perfusión de la neurona. Las lesiones endoteliales aumentan la secreción de endotelina y disminuyen la de NO y PGI₂, disminuyendo el aporte de sangre.

Morfología:

   En la lesión isquémica hay necrosis epitelial tubular focal (parches). Hay cilindros hialinos eosinófilos y granulares pigmentados, compuestos por la proteína de Tamm-Horsfall. El intersticio está edematizado y se acumulan linfocitos en los vasos rectos. Se ven signos de regeneración epitelial. En la lesión tóxica, la necrosis se da en toda la longitud del TCP y TRP. Si bien el daño celular es inespecífico, pueden reflejar alguna peculiaridad propia del agente tóxico.

Evolución clínica:

   - Inicio: las 36hs siguientes al evento desencadenante de la lesión. Descenso de la diuresis con aumento del nitrógeno ureico en sangre

   - Mantenimiento: diuresis de 40-400ml/día, sobrecarga de NaCl y agua, aumento del nitrógeno ureico en sangre, hiperpotasemia y acidosis metabólica.

   - Recuperación: incremento lento de la diuresis, con pérdida de electrolitos. La hipopotasemia puede llegar a ser un problema clínico. Finalmente se normalizan los elementos alterados en la fase de mantenimiento.

Existe una variante no oligúrica, que se da hasta en el 50% de los pacientes, debida principalmente a toxinas.

Nefritis túbulointersticial

Son alteraciones morfológicas y funcionales que afectan a dichos componentes del riñón. Pueden ser primarias o secundarias a otras patologías. En los estadíos iniciales no hay lesión glomerular, lo que destaca son consecuencias del deterioro funcional del túbulo como hipostenuria, poliuria, nicturia, pérdida de electrolitos, acidosis metabólica (por disminución de la secreción de ácidos) y otros cambios en la absorción/secreción tubular.

Pielonefritis aguda	Pielonefritis crónica
Inflamación supurativa aguda	Inflamación crónica y cicatrización renal concomitante.
Infección bacteriana o viral	Por reflujo vesicoureteral aséptico (casos graves) o con microorganismos. Crónica obstructiva.
Inflamación supurativa, con infiltrado PMN y necrosis tubular. Puede abscedarse. Sigue la neurona afectada. En casos graves puede afectar los glomérulos.	Cicatrices corticomedulares con cálices dilatados, cortados o deformados. Tiroidización: atrofia tubular, el epitelio se aplana y se acumula coloide. Inflamación intersticial crónica y fibrosis. En estados avanzados hay gloméruloesclerosis focal y segmentaria.
Puede complicarse con necrosis coagulativa papilar, pionefrosis o absceso perinéfrico	En la reinfección puede haber infiltrado PMN.
Las lesiones curan por cicatrización con atrofia tubular, fibrosis del intersticio e infiltrado linfocitario. Esta cicatriz se asocia a inflamación, cicatriz y deformación del cáliz y pelvis subyacentes.	Las lesiones se cicatrizan y deforman el riñón tanto micro como macroscópicamente. Hay deformidad de los cálices con aplanamiento de las papilas.
Factores predisponentes: -         Obstrucción de las vías urinarias -         Instrumentación -         Reflujo vesicoureteral -         Embarazo -         Lesiones renales previas -         Diabetes -         Compromiso inmune -         Sexo y edad: mujeres hasta los 40 años, luego el riesgo es igual en ambos sexos pasada esa edad	Factores predisponentes: -         Reflujo vesicoureteral de cualquier etiología, principalmente malformaciones congénitas. -         Obstrucción crónica de las vías urinarias de cualquier causa.
Evidencias sistémicas de infección, dolor en el punto costovertebral, puñopercusión positiva, disuria (polaquiuria y tenesmo). Piuria. Cilindros de pus indican afectación renal. Cuando hay necrosis papilar se desarrolla insuficiencia renal aguda.	Cuadros clínicos de pielonefritis agudas recurrentes. En los casos de reflujo puede ser de inicio silente. La pérdida de función tubular lleva a poliuria y nicturia. Los pacientes consultan por una insuficiencia renal incipiente o hipertensión. Cuando se establece la gloméruloesclerosis focal y segmentaria la proteinuria puede alcanzar rango nefrótico. Estos pacientes desarrollan IR crónica y terminal.

Nefritis aguda intersticial medicamentosa

Es una lesión de origen inmune que se da con la ingesta de fármacos, como meticilina, tiacidas, AINE o alopurinol. Según el fármaco puede deberse a un mecanismo de hipersensiblidad tipo I (IgE) o tipo IV (LT). Se cree que los fármacos son haptenos que al unirse a las células tubulares adquieren características inmunógenas y al activar el sistema inmune es cuando se produce el daño a estas células. Se manifiesta con fiebre, eosinofilia, exantema, hematuria, proteinuria y leucocitaria. En el 50% de los casos, hay aumento de la creatinina sérica o IRA con oliguria. Algunos fármacos pueden producir granulomas no necrosantes. No siempre puede identificarse el fármaco agresor, pero su retirada produce recuperación notable del paciente.

Nefropatía por analgésicos

Ocurre cuando los pacientes ingieren cantidades excesivas de mezclas de analgésicos, en especial aquellas que contienen fenacetina, y produce necrosis papilar y posteriormente nefritis túbulointersticial crónica por alteración del flujo urinario. El mecanismo lesivo depende de la droga, ya que el paracetamol y la fenacetina producen radicales libres, mientras que los AINES producen isquemia al inhibir la síntesis de prostaglandinas. El primer signo es la hipostenuria debida al daño tubular, que se exterioriza como poliuria y nicturia. La acidosis metabólica predispone a la formación de cálculos. A veces se excretan las papilas necróticas junto con hematuria microscópica y dolor cólico renal. Si bien esta condición puede evolucionar a IRC, la función renal puede mejorar si retiran los fármacos agresores. Un pequeño porcentaje de pacientes puede desarrollar carcinoma papilar de células transicionales de la pelvis renal.

Otras nefropatías

Por AINEs:

- Insuficiencia renal aguda por cambios hemodinámicos por inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadores

- Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad

- Nefritis intersticial aguda y enfermedad de cambios mínimos, por acción combinada de hipersensibilidad y citoquinas inflamatorias

- Nefropatía membranosa

Por uratos:

- Nefropatía aguda: formación de cristales de urato en los túbulos, que obstruyen la nefrona y producen IRA.

- Nefropatía gotosa (crónica): hiperuricemia prolongada. Depósito de cristales de urato monosódico, que forman tofos al inducir una respuesta de cuerpo extraño con células gigantes multinucleadas, células mononucleares y fibrosis. La obstrucción del túbulo produce atrofia y cicatrización.

- Nefrolitiasis

Nefrocalcinosis: Se da en casos de hipercalcemia. Se forman cálculos y depósitos de calcio dentro del riñón, que terminan provocando enfermedad túbulointersticial crónica e insuficiencia renal. La enfermedad se manifiesta por signos y síntomas del daño tubular. Ocurre una afección similar en el caso de los fosfatos.

Riñón del mieloma: Cuadro de insuficiencia renal asociado al mieloma múltiple, que a veces es la manifestación dominante. La proteinuria de Bence-Jones (70% de los casos) provoca IR por lesión tóxica directa o por cilindros obstructivos al combinarse con la proteína de Tamm-Horsfall. Otras formas son amiloidosis, depósito en la MBG o en los túbulos (forma no fibrilar) o el daño por hipercalcemia e hiperuricemia; en estos casos hay proteinuria pero no son cadenas ligeras.

Vasculopatías

Los vasos renales pueden sufrir las mismas alteraciones que los vasos del resto del organismo, y son afectados secundariamente en casi todas las nefropatías.

Tumores renales

Benignos:

- Adenoma papilar renal: La forma papilar es la más frecuente, y se originan principalmente del epitelio tubular. Dentro de la corteza, formado por estructuras complejas ramificadas papilomatosas. Las células son cúbicas, núcleos regulares, citoplasma escaso y sin atipía. Se considera que son todos potencialmente malignos.

- Angiomiolipoma: Se da en un 25% de los pacientes con esclerosis tuberosa. El tumor se compone de vasos, músculo liso y tejido adiposo. Su importancia radica en la tendencia a la hemorragia espontánea.

- Oncocitoma: Representa el 5-15% de las neoplasias. Se originan de las células intercalares de los tubos colectores. Son grandes células eosinófilos con pequeños núcleos, con numerosas mitocondrias. Pueden alcanzar un tamaño considerable.

Malignos

>Carcinoma de células renales o  Hipernefroma

Llamado también adenocarcinoma, dado que se desarrolla a partir del epitelio tubular. Se los conoce además como “incidentalomas”, porque suelen descubrirse en ecografías de rutina en personas mayores (60 años en adelante). Los factores de riesgo para este cáncer son el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión, el tratamiento estrogénico y la exposición a asbestos, petróleo y metales pesados.

Las variantes familiares incluyen el asociado al Síndrome de Von Hippel-Lindau, hereditario y el carcinoma papilar hereditario (mutación protooncogén MET)

Existen 4 tipos:

 - Carcinoma de células claras: 70-80% de los casos. 98% de estos tumores muestran mutaciones heredadas o adquiridas del gen VHL, que regula negativamente a HIF-1, que regula al alza muchos factores que inducen proliferación celular y angiogénesis. El patrón de crecimiento es sólido, trabecular o tubular; las células son redondeadas con abundante citoplasma claro y con escasa atipía.

 - Carcinoma papilar: 10-15% de los casos. Hay una alteración en el cromosoma 7 que afecta al protooncogén MET, que es un receptor TyrK. Están asociados a enfermedad quística por diálisis crónica. Las células son cúbicas y forman papilas, hay células espumosas intersticiales y cuerpos de psamoma. El estroma es escaso.

 - Carcinoma renal cromófobo: 5% de los casos. Hay pérdidas cromosómicas e hipoploidía. Derivan de las células intercalares de los tubos colectores. Similar al oncocitoma. Las células son eosinófilas, con un halo perinuclear.

 - Carcinoma del conducto colector: 1% de los casos. Se origina de células del conducto colector medular. Hay pérdidas y deleciones cromosómicas. Las células forman nidos y canales irregulares recubiertos por un epitelio atípico en patrón de tachuela. El estroma es prominente y fibroso.

Normalmente se acompañan de zonas extensas de necrosis isquémica.

Clínica: Los tumores tienen una tríada clinica compuesta por hematuria microscópica intermitente, dolor costovertebral y masa palpable, acompañado por síntomas constitucionales. Produce varios síndromes paraneoplásicos, como policitemia, hipercalcemia, hipertensión, Cushing, eosinofilia, amiloidosis, reacción leucemoide, feminización/masculinización. Estos tumores tienden a metastatizar antes de dar síntomas, preferentemente a pulmones y huesos. Suelen invadir la vena renal formando cordones, que pueden extenderse por la vena cava inferior y alcanzar el corazón derecho.

>Carcinoma urotelial de la pelvis renal

Representan el 5-10% de los tumores renales primarios. Van desde un papiloma benignos hasta el carcinoma urotelial invasivo. Tienen pocas manifestaciones clínicas, principalmente hematuria al fragmentarse. Cuando estos trozos bloquean las vías urinarias producen dolor cólico e hidronefrosis. En el 50% de los casos, existe otro foco tumoral concomitante o preexistente en la vejiga, y al momento del diagnóstico, es posible que el estroma esté infiltrado, lo que reduce enormemente la supervivencia del paciente.

>Tumor de Wilms

Es el tumor primario más frecuente de la infancia, se da entre los 2 y 5 años de edad. En el 10% de los casos es bilateral, sincrónico o metacrónico. Se presenta en cuatro situaciones de alteraciones génicas.

- Síndrome WAGR: Compuesto por Tumor de Wilms, aniridia, malformaciones génitourinarias y retraso mental. Hay deleción congénita del cromosoma 11p13, que tiene el gen WT1 y PAX6. Al mutar el segundo alelo de WT1, se produce el tumor.

- Síndrome Denys-Drash: Compuesto por disgenesia gonadal y nefropatía precoz con esclerosis mesangial difusa. Está mutado el gen WT1, afectando su capacidad de unirse al ADN.

- Síndrome de Beckwith-Wiedeman: Compuesto por organomegalia, macroglosia, hemihipertrofia, onfalocele y citomegalia suprarrenal. Se debe a alteraciones en la región 11p15.5 o WT2, que lleva a la sobreexpresión del alelo materno IGF2, un factor de crecimiento embrionario. Se encuentran también mutaciones del gen p57, regulador del ciclo celular.

- Sistema APC/β-catenina: Mutaciones con ganancia de función en el gen β-catenina que activa la vía WNT. Suele coexistir con mutaciones de WT1, con un efecto sinérgico en la génesis tumoral.

Se ha identificado como lesión preneoplásica a los restos nefrógenos, que suelen estar adyacenten a zonas con tumor de Wilms. Comparten las mismas mutaciones y son masas similares al tumor de Wilms o restos esclerosados de riñón inmaduro. La existencia de este tejido representa riesgo aumentado de desarrollar tumor de Wilms en el riñón contralateral.

Respecto a la morfología, el tumor es una masa grande, delimitada y única (90% de los casos). Se reconocen los estadios de la nefrogenia. Hay una combinación de tres componentes: blastematoso (sábanas de células azules), epitelial (túbulos y glomérulos abortivos) y estromal (fibrocítico o mixoide). El 5% de los tumores muestra una anaplasia marcada con mutaciones de p53, lo que empeora el pronóstico.

Se manifiesta clínicamente por hematuria, dolor abdominal, obstrucción intestinal e hipertensión. Al momento del diagnóstico suele encontrarse metástasis pulmonar. Los pacientes que sobreviven al tumor tienen riesgo aumentado de sufrir otros tumores, debido a la mutación germinal o al tratamiento antineoplásico.