Aparato Genital Femenino – Caso Clínico

Paciente de 58 años de edad, que consulta por hemorragia genital. Entre sus antecedentes, relata haber sido intervenida quirúrgicamente de poliquistosis ovárica a los 35 años. Nulípara con irregularidad en su ritmo menstrual. Actualmente refiere estar sometida a terapéutica hormonal de reemplazo. La ecografía muestra un endometrio engrosado, especialmente a nivel del fondo de cuerpo uterino. Se le efectúa un legrado fraccionado para su estudio histológico. Con el resultado anatomopatológico se decide la histerectomía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

¿Qué lesión lo ha precedido?

Historia Clínica

- Mujer de 58 años
- Motivo de consulta: Hemorragia genital

- Antecedentes:

   - Poliquistosis ovárica, requirió intervención quirúrgica a los 35 años

   - Nulípara

   - Irregularidad menstrual

   - Realiza terapia de reemplazo hormonal

- Estudios complementarios:

   - Ecografía: endometrio engrosado en el fondo

   - Legrado fraccionado è se decide histerectomía

- Anatomopatología:

   - Macroscopía: Proliferación de 1-1,5cm en el fondo del útero

   - Microscopía: proliferación glandular con estroma intercalado, núcleos grandes, basófilos con nucléolos prominentes, pequeñas luces glandulares, cierto pleomorfismo nuclear.

   - Lesión precursora: Hiperplasia endometrial, probablemente compleja con atipía.

- Diagnóstico: Carcinoma endometrioide (Tipo I). Grado 2.

 

Microscopía

Histerectomía. El círculo marca la zona con proliferación.

Hiperplasia endometrial

- Aumento de la masa glandular respecto al estroma.

- Asociada a estimulación estrogénica prolongada del endometrio.

- Factores de riesgo:

         - Obesidad

- Menopausia

         - Poliquistosis ovárica

         - Hipertecosis (Hiperplasia estromal cortical)

         - Tumores funcionales de la granulosa

         - Administración prolongada de estrógeno exógeno

- La inactivación del gen supresor tumoral PTEN, que regula negativamente la vía de la quinasa AKT predispone a la hiperplasia. Se produce la fosforilación activadora del receptor de estrógenos, independiente del ligando.

- Determinar si existe atipía tiene valor para la decisión terapéutica: al haber atipía, se prefiere realizar la histerectomía; si no, se trata con progesterona, que antagoniza los efectos del estrógeno.

>Patrones morfológicos:

   - Simple:

      - Sin atipía: glándulas de tamaño y forma irregular con dilatación quística. Citología similar al endometrio normal. 1% de riesgo de progresión a adenocarcinoma.

      - Con atipía: infrecuente, similar al anterior pero con atipía citológica. Pérdida de polaridad, núcleos vesiculosos con nucléolos prominentes. 8% de riesgo de progresión a adenocarcinoma.

   - Compleja:

      - Sin atipía: aumento del número y tamaño glandular, “glándulas espalda con espalda” por el poco estroma intercalado. Abundantes mitosis. Citología normal. 3% de riesgo de progresión a adenocarcinoma.

      - Con atipía: superposición considerable con el adenocarcinoma endometrioide grado 1. El 23-48% de las mujeres presentan carcinoma luego de la histerectomía. 25% de riesgo de progresión a adenocarcinoma.

Carcinoma endometrial

Es una causa frecuente de hemorragia posmenopáusica.

•Tipo I o Endometrioide

- Representa el 80% de los casos

- Se lo denomina endometrioide porque imita el endometrio proliferativo

- Tiene los mismos factores de riesgo que la hiperplasia endometrial

- Alteraciones génicas: genes PTEN, PIK3CA, KRAS, β-catenina, p53, inestabilidad microsatelital por silenciamiento epigenético de genes de reparación (hipermetilación de los promotores).

- Morfología:

   - Tumor polipoide o difuso

   - Invasión directa del miometrio (transformación maligna)

   - Diseminación por contigüidad y a ganglios linfáticos regionales

   - Metástasis pulmonar, hepática y ósea

   - Adenocarcinoma con patrón glandular similar al normal

   - Grados:

         1.- Bien diferenciado, ≤ 5% patrón sólido

         2.- Moderadamente diferenciado, <50% patrón sólido

         3.- Poco diferenciado, >50% patrón sólido

   - 20% tienen focos epidermoides, que puede ser benigno o maligno

   - Carece de estroma intermedio, lo que lo diferencia de la hiperplasia